Информированное согласие на оказание консультационных услуг (психологической терапии)

Психологическое консультирование и психотерапия – это, в первую очередь, особые отношения между психологом и клиентом, которые строятся на доверии и взаимном уважении.
Я прошу вас прочитать текст ниже, где я рассказываю о правилах терапии со мной. Эти правила нужны не для ограничения, в первую очередь, они необходимы для организации безопасного пространства внутри наших консультаций.

Обо мне
Меня зовут Елена Бородина, я практикующий психолог-консультант. На данный момент являюсь студенткой 2-го курса магистратуры психологического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова. В своей̆ работе я опираюсь на общие факторы эффективности психотерапии, которые вобрали в себя наиболее действенные практики работы с клиентскими запросами.

Конфиденциальность
I. Нераскрытие вашей личности
Я не в праве раскрывать вашу личность в качестве моей клиентки (клиента) никому и ни при каких обстоятельствах, кроме описанных ниже:
Если в ходе терапии я оценю риск вашего суицида как существенный, я оставляю за собой право разыскать (используя социальные сети и поисковые системы, доступные легально) людей из вашего окружения и предупредить их о том, что ваша жизнь в опасности. Также я оставляю за собой право действовать иными законными способами для защиты вашей жизни.
Если в ходе терапии я узнаю от вас, что вы проявляете насилие или пренебрежение к нуждам несовершеннолетней (несовершеннолетнего), я обращусь в тот же день в органы опеки для защиты ее или его прав.
Если в ходе терапии я узнаю от вас о существующей опасности от ваших действий для жизни третьего лица и при этом я оцениваю эти риски как существенные, я предприму действия по защите этого третьего лица, в том числе информируя это лицо и ее или его близких об опасности, исходящей от вас. Обращаю ваше внимание, что такое раскрытие конфиденциальности с целью защиты вашей жизни и жизни других людей предписывается законами Российской Федерации.
Если я предпринимаю какие-либо действия из перечисленных выше, я веду записи, описывающие предпринятые мною действия и их результаты. Эти записи будут доступны вам, правоохранительным органам, органам опеки и профессиональному психологическому сообществу для оценки моих действий.
Прошу обратить внимание, что, так как я не в праве раскрывать факт вашего посещения психотерапии, если мы случайно встретимся на улице или в общественном месте, то я сделаю вид, что мы не знакомы. Вы же имеете право по вашему желанию подойти ко мне и сделать факт вашего знакомства и работы со мной публичным.

II. Запрет на сталкинг
Следуя профессиональному кодексу психолога, я не интересуюсь вашей личностью, вашей жизнью или вашим окружением за пределами терапии. Я не изучаю ваши профили в социальных сетях или профессиональных сообществах. Я не комментирую ваши публичные высказывания, доступные мне для просмотра.

III. Условия раскрытия случая
Психологическая помощь подразумевает, что я, будучи вашим психологом, обсуждаю свои затруднения при работе с вами в профессиональном кругу психологов на супервизии (обсуждение работы со старшими и более опытными коллегами).
На супервизии не раскрываются личности клиентов и подробности, которые могут позволить узнать клиента в реальной жизни. Случай описывается в общих чертах.
Если я пожелаю опубликовать описание нашей работы, то я свяжусь с вами дополнительно, и вы примете решение о том, могу ли я это сделать, и если да, то на каких условиях.

IV. Запрет двойных отношений
Я не оказываю вам никаких иных услуг, кроме психологических, не получаю от вас никаких услуг, не вступаю в намеренное общение с вами вне психотерапии, не вступаю в сексуальные или романтические отношения с вами в период терапии и на протяжении минимум пяти лет после ее окончания.
Обратите внимание, что если вы действуете в интересах третьего лица и хотите «попробовать» терапию у меня для того, чтобы рекомендовать меня или нет этому лицу, то, начав терапию с вами (т.е. мы подписываем этот документ), я уже не возьму в терапию вашего доверителя. Если вы хотите со мной познакомиться и действуете в интересах третьего лица, вам следует заявить об этом прямо.
Кроме того, я не могу работать как психотерапевт с вашими близкими родственниками и друзьями.

Правила коммуникации
I. Для согласования или отмены встреч я прошу вас использовать сообщения СМС или через мессенджер (WhatsApp/Telegram) на мой мобильный телефон:                    +7-985-091-95-55
II. Если у вас возникнут вопросы по процессу терапии в промежуток между сессиями, используйте также сообщения в WhatsApp/Telegram.
III. Я прошу не использовать для общения со мной социальные сети и мессенджеры, кроме указанных выше.
 Принципы моего поведения в социальных сетях
Я использую социальные сети как для личного общения, так и для профессиональной самопрезентации. Я призываю вас не изучать мои личные профили в социальных сетях, не читать мои посты (включая публичные) или статьи на других ресурсах во избежание двойных отношений. Однако, решение остается за вами!

Условия работы                                                        
Продолжительность одной сессии составляет 55 мин. Регулярность встреч – один раз в неделю. Более редкие встречи, как правило, менее продуктивны, однако право выбирать частоту встреч в любом случае остается за вами.                               
Терапевтическая работа происходит исключительно в рамках сеансов. За вами закрепляется фиксированное время, которое мы согласуем вместе. Это удобно, так как позволяет заранее планировать свое время каждому из нас.        
На психотерапию нельзя приходить в состоянии алкогольного опьянения, похмелья или под влиянием веществ, изменяющих сознание. А также приводить с собой третьих лиц без согласования со специалистом.

Длительность работы
Заранее, к сожалению, сложно оценить длительность работы. Она зависит от ваших потребностей и целей, личностных особенностей, уровня комфорта в работе со мной и времени, которое вы готовы тратить на терапию (выполнение домашних заданий, отсутствие пропусков и т.д.). Представление о том, какие сроки будут реалистичными, мы с вами сможем получить после 2-3 встреч, после прояснения вашего запроса и целей на терапию.

Мои отпуска / отъезд
О своих отпусках / отъездах я сообщаю за две недели.

Завершение консультирования / психотерапии
Если вы хотите досрочно завершить психотерапевтическую работу, вам нужно обсудить это со мной минимум за одну встречу до ее завершения. Спонтанные решения о завершении психотерапии редко бывают верными. Прошу вас сообщать о дискомфорте, снижении доверия/мотивации или сомнениях в эффективности терапии, если вы будете их испытывать. Это позволяет скорректировать работу и разобраться в причинах, которые за этим стоят.                                              
В любом случае, Психолог и Клиент оба имеют право остановить консультации по причине того, что считают их неэффективными. Иногда причинами этого является личная несовместимость, недостаточная компетентность специалиста или неэффективность подхода для конкретного индивидуального случая.

Порядок оплаты сессий и ваша ответственность как клиентки/-та
Мы договорились, что наши встречи (сессии) будут оплачиваться по цене 3000 рублей за каждую 55-минутную сессию.                  
Вы, будучи клиенткой (клиентом) в терапии, обязуетесь не пропускать сессии и не опаздывать. 
Периодически (не чаще, чем раз в полгода) я пересматриваю стоимость сессии, о чем я сообщаю заранее (минимум за месяц до предполагаемого изменения цены), чтобы мы могли обсудить новые условия.                
Встреча оплачивается вами переводом на мой счет за 24 часа до сессии, при этом банковская комиссия оплачивается вами. Данные для перевода: по номеру телефона +7-985-091-95-55 в ВТБ или Сбербанк. После поступления средств на счет я также обязуюсь в течение 24 часов подтвердить факт оплаты.                                              

Отмена встреч
Если вы отменяете нашу встречу менее, чем за 24 часа до назначенного времени (по любой причине), то сессия должна быть оплачена. Отмена сессии возможна посредством сообщения СМС или через мессенджер (Whatsapp/Telegram) с учетом, что вы получили от меня подтверждение, что я видела ваш запрос на отмену сессии.              
Если я отменяю встречу менее, чем за 24 часа до назначенного времени (по любой причине), то следующая наша сессия будет бесплатной для вас.

Другие права
Вы вправе запросить у меня полную информацию о моем образовании и психотерапевтической подготовке.
Если вы недовольны результатом терапии, то я надеюсь, что вы найдете способ сообщить мне об этом. Обратная связь будет встречена со всей серьезностью и уважением.
Вы также можете запросить у меня контакты других специалистов и свободны закончить терапию в любое время.
Вы имеете право на качественную помощь без дискриминации, вне зависимости от расы, этноса, цвета кожи, гендера, сексуальной ориентации или религии.
Вы имеете право спрашивать меня о любых аспектах терапии и моего опыта в ней.
Вы вправе ожидать, что я не буду вступать в сексуальные и социальные связи с действующими и бывшими клиентами.